姓名: * 年　　龄: * 籍贯： 民族：
职业: 文化程度: 　邮编： Email:
工作单位: 　区号/电话： *
通讯地址:
现病史:　 *
结婚史: 结婚： 年 　婚次： 次　
近亲结婚：是 否 避孕：是 否
避孕方法：
以往妊娠史：怀孕 次 自然流产 次 年 月
人工流产 次 年 月
药物流产 次 年 月
早产: 是 否 死胎：是 否
以往病史： *
是否患过结核病 、代谢内分泌疾病 、盆腔感染性疾病 、
营养不良 、做过阑尾炎 、肠梗阻 异位妊娠 等手术史。
月经史：初潮 岁　月经周期 天　
经量 多 中 少 经期 天　颜色
末次月经 血块 有 无 偶有 经前症状:
家族史：兄弟姐妹生育情况：
有无先天性疾病 遗传疾病描述
性生活史：频率： 天/次 　　正常： 不正常：
一般性体格：身高： 厘米 体重： 公斤
有无异常的：脂肪沉淀 、色素沉着 、痤疮 、浮肿 、
多汗 先天性畸形 、凸眼
肢端肥大 、溢乳现象 等
以往不孕症治疗经过和检查结果及现病情详述 : 　　　　　 *
配偶情况：年龄、职业、健康状况、相关的既往史等（描述）